Conviene señalar y dejar muy muy claro que nos referimos exclusivamente a un porcentaje escaso en el computo de todas las bajas, y que la inmensa mayoría de las bajas son situaciones que protegen la pérdida de salud temporal, sobrevenida, que impide trabajar y precisa de atención sanitaria y protección económica frente a esa imposibilidad de trabajar (suspensión del contrato, no es compatible con trabajar como sucede en la incapacidad permanente); la IT es una prestación sanitaria intenta evitar la progresión de la enfermedad caso de trabajar (carácter médico preventivo), conlleva la necesidad de esperar curación o mejoría con tratamiento, pero es fundamentalmente un subsidio una prestación económica que precisa de justicia en su utilización máxime cuando se maneja dinero público
Por Dr. Jose Manuel Vicente.
Director Cátedra Medicina Evaluadora Pericial UCAM
Jefe Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades INSS Gipuzkoa
¿A qué llamamos fraude?
Fraude es todo uso inadecuado por indebido de la prestación de IT es decir estar de baja o prolongarla sin tener que estarlo, sin tener la condición para ello o haberla perdido (haber mejorado, pero no referirlo) con actitud voluntaria de engañar para obtener un beneficio ajeno al que protege la incapacidad temporal. El fraude puede estar, por tanto, al inicio (obtener la baja) o durante la baja para conservar la prestación (prolongarla) y eludir el alta. Fraude es toda situación de IT injustificada.
¿Podemos considerar fraude la inadecuación o prolongación inadecuada de la baja como fraude?
Partimos de que en el fraude hay una actitud voluntaria de engaño o beneficio para iniciar o mantener la baja, en la inadecuación puede existir la confrontación entre lo que el paciente refiere, su percepción de malestar y el daño objetivado limitante y su impedimento para trabajar, pero también fallos en la gestión o en el control o en la prestación asistencial. Así que no es lo mismo. Pero si lo es el que toda baja injustificada es fraude.
¿Componentes del fraude?
En el fraude siempre hay una voluntariedad engañosa para obtener un beneficio económico, puede haber
- Simulación, fingir o referir una enfermedad y/o síntomas que no se tiene
- Sobredimensionamiento clínico o exageración sintomática o exhibición sintomática, es lo más habitual, se exagera la sintomatología o se relata que esta sigue teniendo una intensidad que se ha perdido, trasmitiendo no hay mejoría alguna y se sigue estando incapacitado.
Para que haya fraude puede que no sólo haya una actitud engañosa del trabajador, también puede haber una connivencia o consentimiento de quién controla o del propio sistema, es decir un simulador y un terapeuta crédulo*.
IT la fábula del paciente simulador y el terapeuta crédulo o los mitos de la IT
Mercader Uguina, Jesús Rafael. «La Fábula Del Paciente Simulador y el Terapeuta Crédulo o los Mitos de la Incapacidad Temporal.» El Cronista del Estado Social y Democrático de Derecho, nº. 8, 2009 pág. 14-24. ISNN 1889-0016
El fraude o la actitud fraudulente en la IT está en relación con el lucro que se prende conseguir (a mayor lucro mayor tendencia al fraude) y con la impunidad o posibilidad de burlar las medidas de control (a mejores y mayores medidas de control menos fraude)
También hay que tener en cuenta el efecto expansivo del fraude en el absentismo por IT, pues da la sensación o percepción individual y social de que no pasa nada por “cogerse” una IT de forma impropia, y cuando se percibe el abuso como algo muy extendido, cuando no como el mal uso de un derecho sin conciencia de defraudador
Riesgo moral y fraude
El riesgo moral se define en los sistemas de aseguramiento como aquel influenciado por la propia conducta del presunto incapacitado y la asimetría en el conocimiento y la información auténtica y exacta sobre como de verdad se siente y se muestra el incapacitado y cómo de verdad lo está. Pues el presunto incapacitado tiene la información auténtica de cómo se siente y qué y cómo debe trasmitir cómo se siente y como está respondiendo al tratamiento y en definitiva cómo evoluciona y qué secuelas mantiene. Es decir, la actitud engañosa o no sincera expresada ante el controlador y sus controles.
El riesgo moral en las situaciones de incapacidad define el alargamiento o mantenimiento de un proceso de incapacidad con carácter voluntario del trabajador con la intención de hacer un uso perverso de la prestación.
La IT es una prestación con un alto riesgo moral.
Cuando manejamos coste-beneficio, en aseguramiento privado de una prestación estamos evaluando riesgos, cuotas prestaciones, y cumplimento de obligaciones.
Cuando nos referimos a aseguramiento público, como es el caso de las prestaciones de la seguridad social, lo que debemos es garantizar un derecho a la protección social ante las situaciones de necesidad que quedan cubiertas con una serie de obligaciones por parte del ciudadano. El riesgo al que nos vamos a referir es el derivado de acciones de fraude en el acceso o prolongación de la incapacidad laboral por parte del trabajador que obliguen a la suspensión de la prestación o la sanción.
Por riesgo “moral” entendemos posibilidad de que un acontecimiento se suceda en virtud del comportamiento humano
El riesgo moral en la incapacidad laboral es el riesgo que corremos al valorar una situación de incapacidad sobre la confianza en la buena fe del interesado, o en el obrar de buena fe del ciudadano que va a referirnos su verdadera situación de incapacidad sin distorsión, sin tergiversación y sin engaño.
Cuando actúa el asegurado o trabajador de forma fraudulenta para obtener un beneficio económico en obtener, prologar o mantener una prestación de incapacidad laboral por referir estar incapacitado en razón a las limitaciones funcionales de una enfermedad o lesión, que refiere o expresa o dice padecer, pero no es cierto, mantiene un componente voluntario, amoral para defraudar. El intervalo de confianza en una prestación es bajo si el riesgo moral es alto.
El riesgo moral es la distancia o añadido temporal que media entre el momento que debiera haberse producido el alta médica y la fecha del alta médica efectiva, el tiempo añadido entre la curación o mejoría funcional que debiera haber sido causa de alta médica laboral y la fecha del alta médica laboral que finalmente se emitió.
El riesgo moral es el componente voluntario o “riesgo moral” en el alargamiento de la incapacidad, riesgo moral y fraude van de la mano.
Incapacidad laboral, riesgo moral y riesgo laboral
IT refugio, fraude o inadecuación
La denominada IT refugio, o el refugio o amparo en la IT de situaciones que no son IT. Al margen de episodios fraudulentos, que serían los de la simulación en estado puro, (referenciar síntomas o dolencias que no se tienen con la intención de obtener un beneficio, una prestación o mantenerla), en ocasiones se acude a la baja, para dar respuesta a un sin fin de problemas que carecen de cauces adecuados en la norma o en el concepto legal de la IT, eso sí, con “protección segura, económica, jurídica, y con confidencialidad”
Y aquí entra todo lo imaginable, circunstancias penosas personales, familiares, sociales, desmotivaciones, conflictos laborales, situaciones de desamparo económico, adversidades de la vida, cuidado de hijos, cuidado de familiares enfermos o necesidades imperiosas que exigen disponer de un tiempo para su resolución o encauzamiento.
De forma trasversal debiéramos incluir el rentismo y la neurosis de renta (síntomas psíquicos que son desencadenados o mantenidos por una ganancia secundaria), entendido como el paciente sin hallazgos exploratorios, o con hallazgos paradójicos, con componente funcional añadido o sin él, con pruebas que constatan no presencia de signos patológicos, objetivamente normal, subjetivamente expresión sintomática abigarrada, no evidenciable, que consideramos apto para trabajar pero que se niega a aceptar el alta y mantiene la IT
La IT refugio se manifiesta para dar respuesta a un sin fin de problemas que carecen de cauces adecuados en la ordenación de la relación laboral, lo que conduce buscar esta coartada dotada de protección jurídica, económica y confidencial pues la baja referencia datos de salud dotados de protección.
La IT refugio concentra también situaciones de desamparo económico, cuando no existe la protección por desempleo, como es el caso de los regímenes de trabajadores autónomos y de empleados de hogar amparar periodos de baja actividad económica de los trabajadores autónomos, situaciones temporales de inactividad, cubrir los espacios de carencia de rentas ante una posible extinción del contrato, y la no carencia para acceso a la incapacidad permanente.
Hay una IT refugio absolutamente reprobable y amoral para obtener beneficios personales, ocio, trabajo lucrativo o tiempo para formación o preparar oposiciones.
Insistir en que, por motivaciones comprensibles o rechazables, es fraude la utilización de la baja con fines distintos a lo previsto en la norma de seguridad social situaciones de sobrevenida pérdida de salud que necesita tratamiento para su recuperación y que presenta limitaciones derivadas de la enfermedad que impiden trabajar.
