Autor: José Manuel Vicente Pardo
Jefe Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades. INSS. Gipuzkoa.
Director de la Cátedra Internacional de Medicina Evaluadora Pericial y Laboral UCAM España.
LA NORMA
El Real Decreto ley 2/2023 modifica el articulado sobre incapacidad temporal que afecta a los artículos:
82.4.B Ley General Seguridad Social (LGSS). Se elimina la posibilidad de que las Mutuas puedan dirigir sus propuestas de alta al INSS en el caso de que la inspección médica del servicio público de salud desestime las propuestas de alta (plazo 5 días hábiles).
170 LGSS. La ausencia de alta médica al cumplir los 365 de baja supone el paso automático a la prórroga de 180 días, sin necesidad de declaración expresa.
La ausencia de alta médica al cumplir los 365 de baja supone el paso automático a la prórroga de 180 días, sin necesidad de declaración expresa.
Agotado el plazo de 365 días la inspección médica del INSS será la única competente y encargada del control de esos procesos, pudiendo pronunciarse sobre el alta por curación o mejoría, el alta por incomparecencia, la prórroga de la baja o el alta con propuesta de incapacidad permanente.
Frente al alta médica por emitida por la inspección médica del Instituto Nacional de la Seguridad Social una vez agotado el plazo de duración de los trescientos sesenta y cinco días el interesado podrá manifestar, en el plazo máximo de cuatro días naturales, su disconformidad ante la inspección médica del servicio público de salud. Si esta discrepara del criterio de la inspección médica del INSS, tendrá la facultad de proponerle, en el plazo máximo de siete días naturales, la reconsideración de su decisión, especificando las razones y fundamento de su discrepancia. Esta disconformidad sólo procede en altas a los 365 días (resolución a los 366 días) y no cuando el alta se haya formulado más allá, dado que la IT se prorroga de forma tácita o automática.
CONTROL INCAPACIDAD TEMPORAL LABORAL antes del RDl 2/2023
Los procesos de baja hasta los 365 se inician desde atención primaria, quien además sigue el proceso y lo controla poniendo fin con el alta.
Los “controladores” de estas bajas hasta los 365 días de duración son las mutuas que pueden hacer propuestas de alta a la inspección médica de los SPS (servicios públicos de salud de las comunidades autónomas) o podían hacer propuestas a la inspección médica del INSS, pero no pueden dar altas.
Las inspecciones médicas de los SPS, que pueden dar altas, y valorar las propuestas de alta de las mutuas.
Las inspecciones médicas del INSS que pueden dar altas, y valorar las propuestas de alta de las mutuas; sus decisiones de alta prevalecen sobre las consideraciones de baja o continuidad de la baja del resto.
A partir de los 365 días y hasta los 545 día, las bajas eran valoradas (controladas) por el Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS (órgano colegiado valorador).
CONTROL INCAPACIDAD TEMPORAL LABORAL tras el RDl 2/2023
Los procesos de baja hasta los 365 se inician desde atención primaria, quien además sigue el proceso y lo controla poniendo fin con el alta.
Los “controladores” de estas bajas hasta los 365 días de duración son las mutuas que pueden hacer propuestas de alta a la inspección médica de los SPS (servicios públicos de salud de las comunidades autónomas) y sólo hacer propuestas a la inspección médica del INSS, en caso de no respuesta de las inspecciones del SPS, no en el caso de denegaciones; continúan sin poder no dar altas.
Las inspecciones médicas de los SPS, que pueden dar altas, y valorar las propuestas de alta de las mutuas.
Las inspecciones médicas del INSS hasta los 365 días pueden dar altas, y valorar excepcionalmente las propuestas de alta de las mutuas caso de no respuesta de las inspecciones del SPS; sus decisiones de alta prevalecen sobre las consideraciones de baja o continuidad de la baja del resto.
A partir de los 365 días las bajas son valoradas (controladas) exclusivamente por la inspección médica del INSS
ANÁLISIS DE LOS CAMBIOS NORMATIVOS
CAMBIOS en la IT más de 365 días a 545 días
- Desaparece el EVI (Equipo Valoración Incapacidades) de IT (Incapacidad Temporal) y sus competencias, que se trasladan a la Inspección Médica del INSS
- Se traslada a la Inspección Médica del INSS la competencia para:
- Emitir alta médica
- por curación
- por mejoría que permita la reincorporación al trabajo
- alta con propuesta de incapacidad permanente
- alta por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por la entidad gestora
- Reconocer la prórroga
- Valorar la disconformidad del trabajador al alta médica INSS a los 366 días
- Emitir alta médica
- Prórroga automática de la IT si a los 366 d. de baja no existir alta (no reconocimiento, no declaración de alta o a falta de alta) mantiene pago delegado (empresa)
- Se traslada a la Inspección Médica del INSS la competencia para valorar:
- Recaída en IT con baja SPS o por Solicitud al INSS (180 d. siguientes al alta médica misma o similar patología)
- No Procedencia (denegación de baja)
- Prórroga (acumulada)
- Alta con propuesta de incapacidad permanente
- Recaída en IT con baja SPS o por Solicitud al INSS (180 d. siguientes al alta médica misma o similar patología)
La Inspección Médica del INSS tiene la competencia exclusiva para valorar:
- Recaída en IT con baja SPS o por Solicitud al INSS (180 d. siguientes alta médica misma o similar patología) tras denegación de incapacidad permanente (IP) expediente iniciado antes de los 545 días.
- No Procedencia (denegación de baja)
- Proceso de IT por una “única vez”
- Alta con propuesta de incapacidad permanente
NO HAY CAMBIOS en la IT superados los 545 días
- El EVI de Incapacidad Permanente mantiene su facultad para resolver procesos de IT que al agotar plazo se convierten en “valoración de IP” resolviendo:
- Desestimar NO GRADO de IP
- Reconocer Grado
- Pase a DEMORA
- La Inspección Médica del INSS tiene la competencia exclusiva para valorar:
- Recaída en IT con baja SPS o por Solicitud al INSS (180 d. siguientes alta médica misma o similar patología) tras denegación de incapacidad permanente considerando:
- No Procedencia (denegación de baja)
- Proceso de IT por una “única vez”
- Alta con propuesta de incapacidad permanente
- Recaída en IT con baja SPS o por Solicitud al INSS (180 d. siguientes alta médica misma o similar patología) tras denegación de incapacidad permanente considerando:
QUÉ SUPONE LA “DESAPARICIÓN” DEL EVI (EQUIPO VALORACIÓN INCAPACIDADES) DE IT
Recordemos qué es el EVI, qué competencias tenía en IT. cómo o qué valoraba el EVI de IT. de qué Información disponía y qué actuaciones podía ejercitar para mejor proveer.
¿Qué es el EVI?
Es un equipo multidisciplinar, un órgano colegiado valorador.
Composición del EVI:
- Presidente (responsable área de Incapacidad INSS técnico gestión y trámite de prestaciones)
- Secretario (funcionario del área de Incapacidad INSS técnico gestión y trámite de prestaciones)
3 vocales
- Ponente Inspector Médico INSS (médico valorador)
- Inspector Médico Servicio Público Salud Comunidad Autónoma (médico valorador)
- Inspector de Trabajo (técnico valorador del trabajo y circunstancias laborales)
¿Qué competencias tenía el EVI de IT?
En procesos de IT de más de 365 días y hasta los 545 días tenía las siguientes competencias
Valorar:
- Alta (administrativa)
- Prórroga de la IT
- Incapacidad Permanente
- Recaídas IT
- Reclamaciones al Alta o a la denegación de baja en recaídas
- Contingencia del proceso
Resolver mediante: Dictamen propuesta
¿Qué información disponía el EVI IT?
El EVI para valorar los procesos disponía de:
- Antecedentes médicos
- Informe valorador de la Inspección Médica INSS
- Informe de Antecedentes Profesionales conocer profesión desempeñada, ocupación, tareas, formación y aptitudes del interesado, que determinen la capacidad residual. Informes de alta y cotización que condicionen el acceso a la prestación
- En IT valoramos tareas, trabajo, desempeño, ocupación concreta
- En IP valoramos “profesión”,” grupo profesional” término más amplio, más genérico
Actuaciones para mejor proveer que tenía el EVI de IT
El EVI como órgano colegiado valorador podía realizar:
- Solicitud de ampliación de informe al inspector médico del INSS actuante.
- Solicitud de nuevo reconocimiento Unidad Médica del INSS
- Solicitud de informe circunstancias laborales a la empresa
- Solicitud de informe exposición riesgos al Instituto de Salud Laboral de la Comunidad Autónoma
- Solicitud de informe a mutua
- Solicitud de informe a la Inspección de Trabajo
- Solicitud de informe a SPRL (servicio de prevención de riesgos laborales)
- Solicitud de informe a Tráfico (conductores profesionales)
Resoluciones EVI y concordancia con las Propuestas Inspección Médica INSS
| Concordancia Propuestas Inspección Médica INSS y Resoluciones del EVI | ||
| Inspección Médica | EVI | |
| ALTA | 33% | |
| Incapacidad Permanente | 28% | 27,1% |
| Prórroga | 39% | |
Pareciera que el EVI resuelve más altas (administrativas) que las propuestas formuladas por la inspección médica del INSS, y concede menos prórrogas que las propuestas formuladas por la inspección médica del INSS.
QUÉ SUPONE LA “DESAPARICIÓN” DEL EVI DE IT EN LO DECISIONAL
Descritas las competencias del EVI de IT y el escenario de actuación que tenía en procesos de baja que superaban los 365 días y hasta los 545 días la desaparición del EVI de IT supone:
- Paso de una decisión colegiada (EVI) de un órgano colegiado valorador integrado por diversos técnicos expertos en gestión y trámite o en valoración médica laboral o experto técnico laboral sobre condiciones, requerimientos del trabajo, es decir, un equipo multidisciplinario a una decisión unipersonal del inspector médico del INSS,
- Se suprime el debate, la valoración conjunta multidisciplinar del EVI, algo necesario en procesos tan complejos.
- Paso de un informe inspector médico preceptivo de propuesta a una acción vinculante o que obliga, es decir, se convierte al inspector médico en juez y parte del procedimiento, al descansar sobre su juicio la declaración de alta médica, o prórroga o alta por propuesta de incapacidad permanente.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS DE IT DE MÁS DE 365 DÍAS HASTA LOS 545 DÍAS
¿Cuántas IT superan los 365 días? Un pequeño porcentaje de 4,48% de las bajas iniciadas, pero con una singularidad compleja.
¿De qué bajas hablamos cuando nos referimos al tramo entre 365 y 545 días?
Son procesos de larga baja, que alcanzan el periodo máximo de IT, que se supone no han evolucionado a la recuperación a pesar de los tratamientos que mantienen, y que llegan a esta duración con limitaciones funcionales consecuencia de enfermedad(es) o lesiones y que ante esa situación es preciso evaluar y considerar si procede la declaración de alta, entendiendo está capacitado para trabajar (¿apto?) y procede incorporarse al trabajo, prorrogar la baja hasta cuando se considere o declarar la valoración de la incapacidad permanente y si procede el grado.
¿Por qué una IT se prolonga hasta los 365 días o más allá?
Causas propias o derivadas estrictamente de la enfermedad (limitaciones) y el impedimento que causan para el trabajo.
- Gravedad del proceso. Intensidad lesional laboral limitante. Tratamientos Intensos, cruentos o con gran servidumbre terapéutica o con cronograma terapéutico prolongado. Mala respuesta al tratamiento, mala evolución, comorbilidad concurrente
Causas impropias (ajenas al binomio enfermedad/trabajo)
- No diagnóstico temprano (por listas de espera pruebas o derivación especialista)
- No tratamiento en tiempo y forma (listas de espera)
- Mal control de la IT, falta de control, descontrol, dejación, no posibilidad, complacencia
- Componente voluntario “alargador” del proceso (riesgo moral)
*Variabilidad territorial (código postal como determinante de la salud; circunstancias socioeconómicas y sociosanitarias)
Características del paciente en IT prolongada más de 365 días a los 545 días.
El paciente en IT prolongada de más de 365 días es:
- Un trabajador en baja y en presunta situación de “altable”; estando en cuestión la finalización del proceso de baja que ha consumido el periodo máximo de baja
- Es un paciente cuyo control de la prestación se traslada a un ámbito nuevo competencia exclusiva del INSS
- Que está en juego el mantenimiento de la prestación económica de IT
- Que puede verse obligado al abandono de la zona de confort o de protección económica.
- Que caso de que pase a alta, al retorno laboral se cuestionará si está apto o no apto
- Que tiene sentimiento de enfermo crónico (en medicina 6 meses otorgan esta consideración)
- Que puede haber un componente voluntario intencionado de prolongar la incapacidad por intereses espurios, conocido como riesgo moral.
- Que puede existir una actitud de incapacitado o sentimiento de no mejora
Frente a lo cual suponemos hay:
- Mantenimiento de síntomas y limitaciones y a falta de alta médica laboral un mantenimiento de la incapacidad laboral, que puede verse interrumpida de súbito
Así mismo este tipo de paciente llega a este periodo sin recuperación, sin alta médica, con una elevada incertidumbre terapéutica, prestacional y laboral. En una situación en la que puede no existir coincidencia del alta sanitaria con el alta médica laboral, pudiendo seguir estando necesitado de seguir tratamiento y controles médicos, pero haber sido dado de alta en cuanto a la consideración de ya no estar impedido para trabajar por haber mejoría funcional suficiente.
Cuanto más se alarga una baja más difícil se hace el retorno laboral.
Así que tras más de un año alejado del trabajo volver al mismo se torna dificultoso, pues aparecen miedos e inseguridad por el futuro, sentimientos de minusvalía, menor capacidad de adaptación a los acontecimientos vitales, se produce un deterioro relacional y del apoyo, se pierden habilidades y competencias profesionales, y en algunos casos pérdidas económicas, pero siempre una situación de inestabilidad respecto del trabajo.
NOVEDADES IT y RIESGO DEL CAMBIO
Se concitan dos tipos de riesgo:
- Riesgo decisional
- Riesgo para el inspector médico actuante
NOVEDADES IT y RIESGO DECISIONAL
- Inadecuada toma de decisión de la inspección médica, al depender de su criterio personal una decisión que hasta este cambio se tomaba de forma colegiada y con mayor información documental por el EVI.
- Desconocimiento del proceso hasta la fecha de reconocimiento, mayor dificultad añadida cuando el proceso ha sido tratado de forma privado o cuando el acceso a su historia clínica no es posible de forma completa. En proceso de incapacidad permanente el paciente aporta “todo”.
- Desconocimiento del trabajo que realmente realiza (denominación, CNO, sector actividad CNAE, requerimientos capacidades funcionales que precisa, riesgos y circunstancias especiales), se “toca de oído” o preguntando al trabajador en qué trabaja con el sesgo que ello conlleva.
- Inadecuada toma de decisiones propiciando alargamientos de las bajas, pues dar el alta “en mano” es una decisión complicada y no exenta de alta tensión, cuando hacer propuestas al EVI era una situación más pacífica.
- Controversia entre la declaración de alta y la de no aptitud SPRL
- Despido por ineptitud sobrevenida, tras reincorporación obligada por alta con deterioro funcional persistente.
NOVEDADES IT y RIESGO para el Inspector Médico INSS
Mayor riesgo psicosocial por mayor carga de trabajo, mayor responsabilidad, mayor dificultad toma de decisiones. Cambio en funciones y condiciones de trabajo.
Mayor riesgo de responsabilidad (responsabilidad civil) procesos con mayor compromiso y mayor riesgo cuestionable de daño causado al interesado.
Mayor riesgo de agresiones procesos de alto riesgo y con casuística. Propicia actitud cautelosa, supone excelente manejo de situaciones conflictivas y precisa de medidas de seguridad personal.
RAZONES PARA EL CAMBIO EXPUESTAS POR LA ADMINISTRACIÓN
- Proteger situación del trabajador con el pase a prórroga automática IT a falta de alta, evitando el engorro de tener que solicitar el pago directo.
- Control del gasto, por entender la actuación directa de la inspección médica a la consideración de alta (alta en mano), evita la dilación de espera a la fecha de resolución del EVI con declaración de alta (administrativa), suponiendo el ahorro de esos días de baja.
- Ahorro en efectivos INSS en sesiones de EVI, ahorro en jornadas horas de trabajo dedicadas al efecto (presidente, secretario y ponente médico), en situación de grave déficit estructural, plantillas insuficientes.
- Resolver cuestiones no “técnico jurídicas”, que no hacen necesario el concurso del EVI como órgano valorador de la incapacidad temporal laboral, y suponiendo el inspector médico ya tenía la capacidad de dar altas (en procesos de IT de menos de 365 d) por lo que estas nuevas competencias y responsabilidades no son algo nuevo, siendo simplemente prolongadas en su tiempo de acción (más allá de los 365 días).
NOVEDADES IT y cómo lo ve el inspector médico INSS
Estas novedades en al IT y el traslado de las competencias del EVI de IT a las inspecciones médicas del INSS no han sido recibidas de forma pacífica, sino muy al contrario generando elevado malestar hasta el punto de abrir un periodo de conflictividad laboral.
Luces y sombras del RDl 2/2023
En cuanto a la reducción de efectivos del INSS es algo más que cuestionable pues lo que antes se hacía en un departamento ahora se traslada a otro dentro de la entidad (unidad médica).
En cuanto a la mejora de la gestión de la IT está pasa por la adecuación de permanencia en esta situación y darla por finalizada de forma idónea, y esto en este tipo de procesos como los ahora cuestionados es algo más que cuestionable por el cambio de decisión del órgano valorador a una decisión personal del inspector médico del INSS.
En cuanto al ahorro de prestaciones, esto se verá si con el nuevo procedimiento se dan más altas desde las inspecciones médicas que las altas administrativas que el EVI dictaminaba o al menos las mismas. Convendría valorar si el nuevo procedimiento no da como resultado una mayor duración de los procesos de baja que sobrepasan los 365 días y un aumento de las incapacidades permanentes.
CAMBIOS PARA LA MEJOR GESTIÓN DE IT DE MÁS DE 365 DÍAS QUE DEBIERON REALIZARSE
Hay medidas que debieron hacerse para la mejora de la gestión de las bajas de más de 365 días, y que quedan en el tintero, que por supuesto están totalmente motivadas y justificadas
y no obligadas por una política coyuntural contingencial que pretende paliar la ineficacia e ineficiencia de la adminitarción por falta de personal y medios.
Mejorar gestión en IT de menos de 365 días. Si pretendemos una mejor gestión de las bajas de más de 365 día se debe mejorar la gestión de la IT antes de los 365 días, con estas medidas:
- Mejora de la atención sanitaria sin listas de espera, mejor comunicación entre el ámbito sanitario el prestacional y el preventivo, control efectivo de la IT, implicación de los “controladores”, mejora de “efectivos” inspección, nuevas modalidades de control competencias por tramos, sensibilización uso de prestaciones, mejora en el conocimiento del trabajo para el que se está presuntamente impedido.
Mejor gestión de IT de más de 365 días hasta los 545 días, para una mejor de estos procesos deben implementarse estas medidas:
- Mejora de la atención sanitaria sin listas de espera, mejor comunicación entre el ámbito sanitario, prestacional y preventivo, mejora de “efectivos” Inspección INSS, mejora en el conocimiento del trabajo para el que se está incapacitado, mayor sensibilización pública del uso de prestaciones como la baja, y debió realizarse una reforma del EVI con mayor componente técnico médico laboral y no disolverle (EVI IT)
PROPUESTAS DE REFORMA DRÁSTICA EN TORNO A LA IT
- Unidades de “salud laboral” (médicos del trabajo) en el área de atención primaria, de apoyo al MAP a la hora de evaluar las bajas
- Comunicación protocolizada y multidireccional ente el ámbito sanitario (SPS), prestacional o “controlador” (INSS Inspecciones SPS o Mutua) y el preventivo (SPRL, médico empresa)
- Nuevas modalidades de control de la IT, competencias por tramos, profesionalización del control
- Mejora en el conocimiento del trabajo uso de FICHA OCUPACIONAL, para conocer denominación del puesto, tareas, funciones, riesgos y sobre todo requerimientos para el desempeño del trabajo (capacidades funcionales requeridas)
- Reforma del EVI con mayor componente técnico médico laboral ampliando sus componentes, tanto médico-laborales, como técnico-laborales y eliminando componentes técnico gestor y tramitador
¿ESTAMOS ANTE NOVEDADES o RETROCESO?
En cuanto al cambio en la norma para mejor gestión el tiempo y los resultados darán la razón.
La norma tiene tendencia a venir para quedarse.
El control de calidad decisional descansa finalmente en las demandas ante el Juzgado de lo Social y sus sentencias, es decir, el resultado final.
Lo cierto es que con la desaparición del EVI de IT se retrocede veinte años atrás cuando los EVIs sólo valoraban la incapacidad permanente
Se retrocede también, cuando el INSS que en los últimos 20 años ha ido reformando el control de la IT ganando paso a paso su hegemonía, ahora hace dejación de competencias, las que tenía el EVI de IT, por la despoblación de la administración con falta de efectivos, y sin personal y medios no hay sino una mala gestión.
Bibliografía de consulta
Real Decreto-ley 2/2023, de 16 de marzo, de medidas urgentes para la ampliación de derechos de los pensionistas, la reducción de la brecha de género y el establecimiento de un nuevo marco de sostenibilidad del sistema público de pensiones. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-6967.
Vicente Pardo, José Manuel. (2016). Hacia un nuevo marco que regule la valoración médica de la capacidad/incapacidad laboral: propuestas de mejora y áreas de cambio. Medicina y Seguridad del Trabajo, 62(Supl. extra), 44-60. Recuperado en 27 de junio de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2016000400005&lng=es&tlng=es.
López-Guillén García, Araceli, & Vicente Pardo, José Manuel. (2018). Necesidad de políticas de retorno al trabajo tras incapacidad laboral prolongada, en materia de seguridad social. Medicina y Seguridad del Trabajo, 64(253), 379-401. Recuperado en 27 de junio de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2018000400379&lng=es&tlng=es.
López-Guillén García, Araceli, & Vicente Pardo José Manuel. Políticas para un retorno al trabajo saludable tras incapacidad laboral prolongada. Disponible en:
