Conviene señalar y dejar muy muy claro que nos referimos exclusivamente a un porcentaje escaso en el computo de todas las bajas, y que la inmensa mayoría de las bajas son situaciones que protegen la pérdida de salud temporal, sobrevenida, que impide trabajar y precisa de atención sanitaria y protección económica frente a esa imposibilidad de trabajar (suspensión del contrato, no es compatible con trabajar como sucede en la incapacidad permanente); la IT es una prestación sanitaria intenta evitar la progresión de la enfermedad caso de trabajar (carácter médico preventivo), conlleva la necesidad de esperar curación o mejoría con tratamiento, pero es fundamentalmente un subsidio una prestación económica que precisa de justicia en su utilización máxime cuando se maneja dinero público
¿A qué llamamos fraude?
Fraude es todo uso inadecuado por indebido de la prestación de IT es decir estar de baja o prolongarla sin tener que estarlo, sin tener la condición para ello o haberla perdido (haber mejorado, pero no referirlo) con actitud voluntaria de engañar para obtener un beneficio ajeno al que protege la incapacidad temporal. El fraude puede estar, por tanto, al inicio (obtener la baja) o durante la baja para conservar la prestación (prolongarla) y eludir el alta. Fraude es toda situación de IT injustificada.
¿Podemos considerar fraude la inadecuación o prolongación inadecuada de la baja como fraude?
Partimos de que en el fraude hay una actitud voluntaria de engaño o beneficio para iniciar o mantener la baja, en la inadecuación puede existir la confrontación entre lo que el paciente refiere, su percepción de malestar y el daño objetivado limitante y su impedimento para trabajar, pero también fallos en la gestión o en el control o en la prestación asistencial. Así que no es lo mismo. Pero si lo es el que toda baja injustificada es fraude.
¿Componentes del fraude?
En el fraude siempre hay una voluntariedad engañosa para obtener un beneficio económico, puede haber
- Simulación, fingir o referir una enfermedad y/o síntomas que no se tiene
- Sobredimensionamiento clínico o exageración sintomática o exhibición sintomática, es lo más habitual, se exagera la sintomatología o se relata que esta sigue teniendo una intensidad que se ha perdido, trasmitiendo no hay mejoría alguna y se sigue estando incapacitado.
Para que haya fraude puede que no sólo haya una actitud engañosa del trabajador, también puede haber una connivencia o consentimiento de quién controla o del propio sistema, es decir un simulador y un terapeuta crédulo*.
IT la fábula del paciente simulador y el terapeuta crédulo o los mitos de la IT
Mercader Uguina, Jesús Rafael. «La Fábula Del Paciente Simulador y el Terapeuta Crédulo o los Mitos de la Incapacidad Temporal.» El Cronista del Estado Social y Democrático de Derecho, nº. 8, 2009 pág. 14-24. ISNN 1889-0016
El fraude o la actitud fraudulente en la IT está en relación con el lucro que se prende conseguir (a mayor lucro mayor tendencia al fraude) y con la impunidad o posibilidad de burlar las medidas de control (a mejores y mayores medidas de control menos fraude)
También hay que tener en cuenta el efecto expansivo del fraude en el absentismo por IT, pues da la sensación o percepción individual y social de que no pasa nada por “cogerse” una IT de forma impropia, y cuando se percibe el abuso como algo muy extendido, cuando no como el mal uso de un derecho sin conciencia de defraudador
Riesgo moral y fraude
El riesgo moral se define en los sistemas de aseguramiento como aquel influenciado por la propia conducta del presunto incapacitado y la asimetría en el conocimiento y la información auténtica y exacta sobre como de verdad se siente y se muestra el incapacitado y cómo de verdad lo está. Pues el presunto incapacitado tiene la información auténtica de cómo se siente y qué y cómo debe trasmitir cómo se siente y como está respondiendo al tratamiento y en definitiva cómo evoluciona y qué secuelas mantiene. Es decir, la actitud engañosa o no sincera expresada ante el controlador y sus controles.
El riesgo moral en las situaciones de incapacidad define el alargamiento o mantenimiento de un proceso de incapacidad con carácter voluntario del trabajador con la intención de hacer un uso perverso de la prestación.
La IT es una prestación con un alto riesgo moral.
Cuando manejamos coste-beneficio, en aseguramiento privado de una prestación estamos evaluando riesgos, cuotas prestaciones, y cumplimento de obligaciones.
Cuando nos referimos a aseguramiento público, como es el caso de las prestaciones de la seguridad social, lo que debemos es garantizar un derecho a la protección social ante las situaciones de necesidad que quedan cubiertas con una serie de obligaciones por parte del ciudadano. El riesgo al que nos vamos a referir es el derivado de acciones de fraude en el acceso o prolongación de la incapacidad laboral por parte del trabajador que obliguen a la suspensión de la prestación o la sanción.
Por riesgo “moral” entendemos posibilidad de que un acontecimiento se suceda en virtud del comportamiento humano
El riesgo moral en la incapacidad laboral es el riesgo que corremos al valorar una situación de incapacidad sobre la confianza en la buena fe del interesado, o en el obrar de buena fe del ciudadano que va a referirnos su verdadera situación de incapacidad sin distorsión, sin tergiversación y sin engaño.
Cuando actúa el asegurado o trabajador de forma fraudulenta para obtener un beneficio económico en obtener, prologar o mantener una prestación de incapacidad laboral por referir estar incapacitado en razón a las limitaciones funcionales de una enfermedad o lesión, que refiere o expresa o dice padecer, pero no es cierto, mantiene un componente voluntario, amoral para defraudar. El intervalo de confianza en una prestación es bajo si el riesgo moral es alto.
El riesgo moral es la distancia o añadido temporal que media entre el momento que debiera haberse producido el alta médica y la fecha del alta médica efectiva, el tiempo añadido entre la curación o mejoría funcional que debiera haber sido causa de alta médica laboral y la fecha del alta médica laboral que finalmente se emitió.
El riesgo moral es el componente voluntario o “riesgo moral” en el alargamiento de la incapacidad, riesgo moral y fraude van de la mano.
Incapacidad laboral, riesgo moral y riesgo laboral
IT refugio, fraude o inadecuación
La denominada IT refugio, o el refugio o amparo en la IT de situaciones que no son IT. Al margen de episodios fraudulentos, que serían los de la simulación en estado puro, (referenciar síntomas o dolencias que no se tienen con la intención de obtener un beneficio, una prestación o mantenerla), en ocasiones se acude a la baja, para dar respuesta a un sin fin de problemas que carecen de cauces adecuados en la norma o en el concepto legal de la IT, eso sí, con “protección segura, económica, jurídica, y con confidencialidad”
Y aquí entra todo lo imaginable, circunstancias penosas personales, familiares, sociales, desmotivaciones, conflictos laborales, situaciones de desamparo económico, adversidades de la vida, cuidado de hijos, cuidado de familiares enfermos o necesidades imperiosas que exigen disponer de un tiempo para su resolución o encauzamiento.
De forma trasversal debiéramos incluir el rentismo y la neurosis de renta (síntomas psíquicos que son desencadenados o mantenidos por una ganancia secundaria), entendido como el paciente sin hallazgos exploratorios, o con hallazgos paradójicos, con componente funcional añadido o sin él, con pruebas que constatan no presencia de signos patológicos, objetivamente normal, subjetivamente expresión sintomática abigarrada, no evidenciable, que consideramos apto para trabajar pero que se niega a aceptar el alta y mantiene la IT
La IT refugio se manifiesta para dar respuesta a un sin fin de problemas que carecen de cauces adecuados en la ordenación de la relación laboral, lo que conduce buscar esta coartada dotada de protección jurídica, económica y confidencial pues la baja referencia datos de salud dotados de protección.
La IT refugio concentra también situaciones de desamparo económico, cuando no existe la protección por desempleo, como es el caso de los regímenes de trabajadores autónomos y de empleados de hogar amparar periodos de baja actividad económica de los trabajadores autónomos, situaciones temporales de inactividad, cubrir los espacios de carencia de rentas ante una posible extinción del contrato, y la no carencia para acceso a la incapacidad permanente.
Hay una IT refugio absolutamente reprobable y amoral para obtener beneficios personales, ocio, trabajo lucrativo o tiempo para formación o preparar oposiciones.
Insistir en que, por motivaciones comprensibles o rechazables, es fraude la utilización de la baja con fines distintos a lo previsto en la norma de seguridad social situaciones de sobrevenida pérdida de salud que necesita tratamiento para su recuperación y que presenta limitaciones derivadas de la enfermedad que impiden trabajar.
Algunas causas indirectas del fraude
Indirectas, porque las directas derivan en que en el fraude hay una intención voluntaria de engañar del defraudador y un engañado. Así que hablaremos de causas indirectas o escenarios que propician el fraude,
La causa del fraude en IT deriva de la propia condición o condicionantes en la gestión y control de la IT. Una entidad presta atención inicia y hace seguimiento hasta el alta, en los procesos no laborales (que controlan y asisten las mutas) el médico de atención primaria y otras entidades que controlan el proceso, las inspecciones del INSS y de las CCAA, así como las mutuas colaboradoras (que pueden aparte de pagar la IT colaborar en el tratamiento de procesos acelerando su recuperación en supuestos de lista de espera en el SPS (Servicio Público de Salud) o colapso del sistema sanitario. Básicamente la dicotomía señalada reiteradamente como fuente del problema en el control de IT es que unos pagan otro inicia (parte de baja) y mantiene el proceso (parte de confirmación), unos provocan el gasto SPS y otros pagan la Seguridad Social y las empresas
Se ha llegado a señalar que las bajas laborales (por trastornos musculoesqueléticos) duran casi el doble si las gestiona la Seguridad Social que si las gestionan las mutuas.
Las bajas laborales duran casi el doble si las gestiona la Seguridad Social a si las gestionan las mutuas
La falta de comunicación, información y coordinación entre las partes (médico de primaria, INSS, mutuas, inspección SPS y el ámbito laboral) propicia el alargamiento indebido o el fraude. La IT es una prestación con inmediatez en su inicio, basta la extensión del parte de baja, pero más compleja y lenta en la resolución de situaciones indebidas.
También puede propiciar el fraude actuaciones con cierta dejación o excesiva complacencia a la hora de la concesión de algunas bajas y su control estricto. Y el abuso de extensión de partes de baja telefónicos (procesos NO COVID) o su mantenimiento por contacto telefónico, lo que tras el COVID se ha hecho más frecuente, y supone descansar en la buena voluntad del paciente, lo que en el fraude no existe.
Otra circunstancia que facilita comportamientos de fraude es el complemento de empresa, complemento colectivo, en la IT (incremento del porcentaje a pagar por estar de baja). Esta mejora pactada para el trabajador supone un gran logro social, pero a la contra puede ser incentivador de absentismo por IT indebido. Desgraciadamente para el trabajador enfermo la no existencia de complemento puede propiciar el presentismo, o sea trabajar enfermo.
Recordemos que en IT hay un pago según tramo de duración con una secuencia de porcentajes, salvo este complemento de empresa por convenio.
La secuencia de porcentajes según el tramo temporal en el que se encuentre el trabajador y es el siguiente:
-Del día 1º a 3º, no se percibe cantidad alguna.
-Del día 4º a 20º, solo se percibe el 60 por 100 de la base reguladora. –
Del día 21º en adelante, el 75 por 100 se percibe.
Con el complemento se añade hasta el 100% de estas cantidades desde el inicio lo que viene a significar que se cobra lo mismo estando de baja que trabajando y que la empresa abona las diferencias.
El absentismo por IT implica múltiples aspectos terapéuticos, preventivos, prestacionales económicos, productivos, normativos, pero todo ello resulta artefactado cuando hablamos de fraude o absentismo por IT fraudulento
¿Qué procesos son más propicios al fraude?
Los procesos psiquiátricos sobre todo los llamados procesos psiquiátricos menores no psicopáticos (ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos fóbicos, depresión) y los trastornos musculoesqueléticos con expresión dolorosa o limitante funcional y en general todos aquellos inespecíficos en los que las pruebas funcionales, analítica, pruebas de imagen o la exploración no es concluyente de que no haya síntomas, aunque se presuma funcionalidad dado su normal resultado.
¿En qué tramos de duración parece existir más fraude?
Resulta difícil por no decir imposible advertir el fraude en bajas cortas de unos pocos días, en las que el engaño queda sin advertir pues se sucede el alta sin apenas control. Son supuestos de fraude para atender necesidades personales imperiosas u ocio.
El fraude es más perjudicial para la Seguridad Social y las empresas en bajas más largas, mayor desembolso económico, y además para las empresas mayores perjuicios en producción, sustitución, competitividad empresarial o coste de oportunidad (aquellos bienes y servicios que dejaron de prestarse)
¿Es previsible el fraude?
En cierta medida sí.
Si entendemos que las bajas tienen una duración óptima un control para buscar explicación médica a la prolongación de ese proceso disminuirá el fraude, sin perjuicio de que muchos de estos controles pueden hacerse en “valoración” con acceso facilitado al historial médico, que puede servir sin cita presencial para dar por justificada esta duración prolongada por mala evolución o mala respuesta al tratamiento.
También se evita el fraude con control de “hiperfrecuentadores de baja” por procesos inespecíficos o que concluyeron con alta por parte de las inspecciones del INSS o las CCAA o en respuesta a solicitudes de alta confirmadas por mutuas
Hay procesos de baja que merecen mención especial son los denominados DEC Diagnósticos de Especial Control que referencian códigos diagnósticos diversos centrados en procesos que pudiéramos agruparlos como “lumbalgias” o “ansiedad”, en los que abunda el alargamiento indebido, baste decir que en esta agrupación diagnóstica encontraríamos los procesos que ocupan el primer y segundo lugar de bajas que alcanzan los 365 días.
¿Cuánto fraude existe?
Es difícil de cuantificar, pero si advertimos que en bajas de menos de un año controladas por el INSS se extienden tras reconocimiento médico el alta entorno al 15% por no estar justificadas, aunque este porcentaje se eleva al 24% de altas por no estar justificadas, cuando el control se hace sobre bajas “presuntamente altables”, es decir el 85% de las bajas si están justificadas en términos generales pero el resto no y cuando el control se centra en determinados tipos de procesos las bajas justificadas se reducen al 76%; podemos cuantificar la inadecuación, pero no toda inadecuación o prolongación de la baja como señalamos al principio es asimilable a fraude. Por otra parte, de las bajas que llegan al año el INSS resuelve el 32% con alta médica laboral, por entender no justificad su situación, Respecto del dato de control de ITs de menos de un año, señalar que no se controlan todas las bajas, así que no podemos dar un dato absoluto, sino sólo relatico.
Algunas fuentes de información cifran las bajas injustificadas en torno al 30%, y de la información sobre controles de IT el ministerio llegó a cifrar en 4 de cada 10 bajas como no justificadas, pero en sentido otras fuentes de información sindicales lo aminoran al 1,2 %.
El fraude en IT hay que demostrarlo, pero se carecen de datos oficiales en este sentido, así que nos manejamos que el eufemismo de bajas injustificadas, y más confuso aún con la denominación de bajas inadecuadas.
¿Cuál es el coste del fraude?
Repasemos algunos datos del coste de la IT reflejados en el último informe AMAT sobre absentismo 2021.
Coste en prestaciones 9.371 M, coste empresarial 9.131 M, coste de oportunidad (bienes y servicios que se habrían dejado de producir y prestar) estimado 87.439 M
Ya decimos que tenemos los datos del INSS sobre controles de IT y % de altas entendiendo no estaban justificadas, quedémonos con una cifra intermedia del 10%
Y aunque no todo es gasto y contención del gasto en la IT si consideramos un porcentaje de fraude como ese del 10% el coste de estas bajas no justificadas sería de 937 M en prestaciones, 913 M de coste empresarial y 8.743 M en coste de oportunidad. Es decir 10.593 M de euros.
Medidas para el control del fraude
Las siguientes medidas pretenden una adecuación den la duración de la IT, finalmente pueden contribuir al control del fraude
Lo que existe
- Medidas legislativas. Real Decreto 625/2014, de gestión de la IT. LGSS control de nuevas bajas con antecedentes de alta por las inspecciones medicas del INSS, sanción del fraude.
- Mayor hegemonía en el control de IT del INSS
- Convenios INSS CCAA para el control de IT
- Mayor implicación y colaboración de las mutuas, propuestas de alta, colaboración en prestación de servicios sanitarios
Que queda por hacer
- Análisis predictivo “big data” aplicado a la IT que consiste en el análisis de diversos factores tipo de proceso, edad, trabajo, duración de la baja, historia de procesos previos, pero finalmente obtenida la información de pacientes altables (que se encentran en presumible situación de alta médica por haberse recuperado) debe haber una acción personal de extender el alta cuando procede, es decir una cosa es obtener información sobre proceso de baja de dudosa situación y otra como proceder al control individual del caso, en un sistema de control con déficits estructurales de plantilla, mal pagados, y desmotivados, lo que disminuye su potencial controlador. El análisis predictivo del “alta laboral” o situaciones “altables” de la incapacidad, es de dudosa utilidad en aquellas incapacidades de mayor dificultad de objetivar el daño que ya concretamos son las lumbalgias y los trastornos psiquiátricos menores, pues el componente voluntario y actitudinal del trabajador de prolongar o mantener la incapacidad suele ser alto y la capacidad de objetivar el daño funcional por el controlador es baja. En la disminución del riesgo moral se precisan medidas sanitarias que faciliten la atención temprana y la colaboración e implicación entre médicos de primaria y especializada y los “controladores” inspecciones médicas del INSS y comunidades autónomas y mutuas.
- Control de hiperfrecuentadores en baja, por procesos no graves o de escasa entidad. Aquí topamos con la confidencialidad de los archivos, y esto sólo puede ser realmente y en la práctica utilizado por el INSS o por las inspecciones médicas de las comunicades autónomas.
- Compromiso de los ámbitos implicados en la IT de establecer protocolos conjuntos de vigilancia para el uso adecuado de la baja, implementar una mayor comunicación y acceso a la información entre el ámbito sanitario SPS, el prestacional INSS y mutuas y el ámbito laboral servicios de prevención y medicina del trabajo.
- Medidas de atención temprana, protocolizando unidades de atención temprana en procesos psíquicos y trastornos musculoesqueléticos para llegar de forma temprana al diagnóstico, iniciar tratamiento y procurar la más pronta y mejor recuperación funcional. No olvidemos que ambos tipos de procesos copan de forma destacada los procesos más numerosos tanto en incapacidades temporales de duración de 6 meses, como los que alcanzan los 10 meses, y los que llegan al año.
Reflexión sobre los problemas a la reincorporación laboral tras incapacidades médicas largas
Vicente Pardo, José Manuel. (2016). Reflexión sobre los problemas a la reincorporación laboral tras incapacidades médicas largas. Medicina y Seguridad del Trabajo, 62(242), 49-65. Recuperado en 31 de julio de 2022, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2016000100006&lng=es&tlng=es.
- Vigilancia desde atención primaria de las “banderas amarillas” en la prolongación de la IT. Entendiendo por banderas amarillas los factores del trabajador ajenos a la enfermedad causante o determinante de la incapacidad en ese momento y sus consecuencias limitantes que predicen alargarán la baja. Es decir, no aparecen en el diagnóstico del inicio de la baja, pero “satelizan” la situación de incapacidad. Estas “banderas amarillas en la población laboral en situación de baja, traen consigo un alargamiento de los procesos de incapacidad primero por la peor respuesta a los tratamientos, y la posible comorbilidad con otros procesos subyacentes y segundo por la pérdida de capacidades “actitudinales” que propicia una mayor fragilidad de la salud psico-física.
Los siguientes factores tienen asignado una posible prolongación de las situaciones de incapacidad laboral sobrevenida y pueden condicionar una mala evolución, peor respuesta a los tratamientos, mala adherencia a los mismos y una actitud negativa a la esperada curación o mejoría. Cuantos más factores se den mayor posibilidad del mantenimiento incapacitante y reticencia al retorno laboral
“Banderas Amarillas”:
- Cambios de trabajo La temporalidad y la estacionalidad en el empleo.
- Insatisfacción laboral y salarios bajos van ligados a una mayor duración de la incapacidad
- Carencia de “vocación” profesional. La precariedad de los empleos, hace difícil la motivación y actitud hacia el trabajo.
- Bajo nivel educativo, y de nivel socio-económico van de la mano de trabajos poco satisfactorios y mal pagados
- Trabajo a turnos o a horas intempestivas o “insociables”. Conciliación familiar y social complicada son un factor de riesgo de alargamiento de las incapacidades
- Percepción del trabajador de inestabilidad del puesto y de la empresa, van ligadas a incapacidades largas.
- Experiencia de tensión en el trabajo, insatisfacción laboral, relaciones pobres con compañeros o supervisores, y carencia de “implicación” profesional.
- Creencia de que el trabajo es perjudicial o peligroso. “Iatrogenia sanitaria” dando una información inadecuada; cuando así lo es, claro.
- Ambiente y clima de trabajo actual insatisfactorioy carente de apoyos.
- Situación laboral desfavorable. Desempleo. Contrato temporal o a tiempo parcial.
- Cambios de empresa o de la actividaden la misma
- Historia previa de larga discapacidad
- Antecedentes de procesos recurrentes
- Hiperfrecuentador. Quien tiene 4 bajas o más durante 4 meses, independientemente del diagnóstico y de la duración.
- Comportamientos emocionales erróneos. Individuos poco proactivos.
- Falta de ejercicio.
- Vida familiar insatisfactoria o problemática
- Antecedentes de procesos psíquicos
- Tiempos de espera asistencial o recursos públicos asistenciales deficientes.
- Edad superior a 55 años, aumenta la probabilidad de que el proceso se alargue. Tiene una base de sustentación biológica pues a más edad muchos procesos debutan con mayor incidencia, siendo propios de esa edad. A partir de esa edad los fenómenos degenerativos van apareciendo, máxime en trastornos musculoesqueléticos, donde son habituales y disfuncionales. El envejecimiento propicia una menor plasticidad para adaptarse a los cambios y a las exigencias físicas, lo que incide en menor resistencia a las demandas laborales. A más edad la respuesta a los tratamientos empeora y la evolución de muchos procesos es más lenta y de peor grado. A más edad el pronóstico empeora.
