Dr. Jose Manuel Vicente Prado.
Fraude es toda estancia en situación de IT indebida, entra por tanto la simulación o quien dice padecer lo que no es cierto con intención de permanecer en baja y percibir su prestación, pero también las situaciones de complacencia de procesos que precisan de asistencia o enfermedades previas que pasan a IT sin entrañar impedimento para el trabajo, o situaciones refugio en la IT de problemáticas personales graves y diversas que no impiden trabajar por pérdida de las capacidades funcionales sino por problemas que dificultan el devenir cotidiano por precisar dedicación para resolverlos, incluye problemas de índole personal, económica, laboral, familiar, social etc.
Existe fraude en la IT, cuando de forma voluntariamente engañosa y para beneficio de sí mismo, se “está de baja” sin estar impedido para trabajar por “referir” limitación funcional inexistente.
La inadecuación sería la situación “impropia” de aquellas bajas en las que no se objetivan limitaciones funcionales, no hay intención de engañar para conseguir la baja, sino “percepción y referencia subjetiva del trabajador” de estar limitado o no responder al tratamiento prescrito.
Además de todo ello está la “IT refugio” que como decíamos son aquellas situaciones en las que se usa la IT como un recurso o refugio para poder atender a problemas o asuntos particulares, cuando se utiliza como represalia ante problemas en el trabajo o como recurso ante dificultades económicas.
Que se considera «fraude»
Lo cierto es que un día más allá de prolongación de una baja sin causa médica que lo justifique es un “fraude” no se dispone de datos que cuantifiquen el fraude. Puede existir una aproximación a la valoración de la “inadecuación”, derivada de los datos de las actuaciones de control de IT con declaración de alta médica por parte de la Inspección Médica del INSS o de las propuestas de alta remitidas por Mutua. Pero no puede establecerse una equiparación, como a veces se hace, entendiendo que este resultado debe asimilarse a fraude o a inadecuación de la totalidad de las bajas, pues para ello debieran de controlarse con reconocimiento médico todas las bajas lo que además de imposible por falta de medios, es inadecuado sino está suficientemente justificada. Los índices de alta de las Inspección Médica del INSS están en torno al 18% de los pacientes Citados por considerarlos en situación “altable ” y los resultados del Plan de Intensificación de control médico de la IT INSS sobre control de bajas de trabajadores en situación de supuesta de recuperados aplicando tecnología informática de análisis predictivo (“de alta”) fueron alta en torno al 30%. En cuanto a las propuestas de alta de mutua, confirmadas por inspección, no superan el 64%. Pero como decíamos estas altas de inspección médica INSS o las propuestas de alta de Mutua, se concentran en un número de actuaciones que no llegan al 10% del total de las bajas. Por lo tanto “no podemos cuantificar con exactitud el fraude”, disponemos de aproximación en cuanto a la inadecuación de la baja, que puede concluir en estimar que el 12% de procesos de baja, de menos de un año estaría en situación indebida, y respecto a las bajas muy prolongadas que alcanzan el año el 31% estarían en situación indebida, ya que el INSS estimó el alta.
Estas cifras sobre bajas indebidas del 12% en procesos de duración menor de un año, 31% de bajas largas de un año de duración indebidas al estimar alta por curación o mejoría funcional.
Dicho lo cual, el control de la IT es obligado en cualquier situación de baja, que no se corresponda a lo que debe, y que la actuación inspectora médica es imprescindible para cortar con los abusos y en si misma constituye un ahorro en prestaciones indebidas.
Se debe “combatir” el fraude, y la inadecuación o mal uso de la IT.
Causas mas frecuentes de bajas
Los procesos más propicios al fraude son los procesos psiquiátricos sobre todo los llamados procesos psiquiátricos menores no psicopáticos (ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos fóbicos, depresión) y los trastornos musculoesqueléticos con expresión dolorosa o limitante funcional y en general todos aquellos inespecíficos en los que las pruebas funcionales, analítica, pruebas de imagen o la exploración no es concluyente de que no haya síntomas, aunque se presuma funcionalidad dado su normal resultado.
Los procesos mentales denominados psiquiátricos menores (Trastornos Adaptativos, Ansiedad, Estrés, Trastornos Mixtos Ansioso-Depresivos) son la segunda causa de las bajas de más 6 de meses y de las que llegan al año.
Así mismo son procesos con abordaje tardío en cuanto a la derivación a salud mental, lo que dificulta la concreción diagnóstica, el tratamiento idóneo y respecto del absentismo por IT la valoración funcional objetiva de su causa impeditiva laboral. Esta indicada la atención temprana especifica desde el inicio de la IT para conseguir una pronta recuperación, considerando la necesidad de obtener un diagnóstico de forma precoz, para pautar el tratamiento en tiempo y forma y conseguir así una mejor evolución.
Por otra parte, son procesos con un alto “riesgo moral” (alargamiento o mantenimiento de un proceso de incapacidad con carácter voluntario del trabajador con la intención de hacer un uso perverso de la prestación) en la incapacidad temporal por estar extraordinariamente influenciados por la propia conducta del presunto incapacitado y la asimetría en el conocimiento y la información auténtica y exacta sobre como de verdad se siente y se muestra el incapacitado y cómo de verdad lo está. Es decir, son procesos en los que puede darse con frecuencia una actitud engañosa o no sincera expresada ante el controlador y sus controles, lo que consigue prolongar la IT.
Los procesos de salud mental son de difícil control de IT y difícil objetivación lesional, pues tienen un alto componente subjetivo a la hora de referir síntomas; el INSS los incluye como “diagnósticos de especial control” y se precisa de correcto abordaje y valoración psicométrica especializada.
Lo mismo sucede con los trastornos osteomusculares, sobre todo cuando el dolor es el síntoma y la objetivación lesional en pruebas de imagen poco concluyente,
En muchas ocasiones la ansiedad o la depresión o los trastornos adaptativos con ansiedad y/o depresión acompañan a trastornos por dolor crónico, lo que
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