Por Dr. Jose Manuel Vicente.
Director Cátedra Medicina Evaluadora Pericial UCAM
Jefe Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades INSS Gipuzkoa
Algunas causas indirectas del fraude
Indirectas, porque las directas derivan en que en el fraude hay una intención voluntaria de engañar del defraudador y un engañado. Así que hablaremos de causas indirectas o escenarios que propician el fraude,
La causa del fraude en IT deriva de la propia condición o condicionantes en la gestión y control de la IT. Una entidad presta atención inicia y hace seguimiento hasta el alta, en los procesos no laborales (que controlan y asisten las mutas) el médico de atención primaria y otras entidades que controlan el proceso, las inspecciones del INSS y de las CCAA, así como las mutuas colaboradoras (que pueden aparte de pagar la IT colaborar en el tratamiento de procesos acelerando su recuperación en supuestos de lista de espera en el SPS (Servicio Público de Salud) o colapso del sistema sanitario. Básicamente la dicotomía señalada reiteradamente como fuente del problema en el control de IT es que unos pagan otro inicia (parte de baja) y mantiene el proceso (parte de confirmación), unos provocan el gasto SPS y otros pagan la Seguridad Social y las empresas
Se ha llegado a señalar que las bajas laborales (por trastornos musculoesqueléticos) duran casi el doble si las gestiona la Seguridad Social que si las gestionan las mutuas.
Las bajas laborales duran casi el doble si las gestiona la Seguridad Social a si las gestionan las mutuas
https://www.larazon.es/economia/20220630/yhgmjx3d4rbifnbowayjzci7xu.html
La falta de comunicación, información y coordinación entre las partes (médico de primaria, INSS, mutuas, inspección SPS y el ámbito laboral) propicia el alargamiento indebido o el fraude. La IT es una prestación con inmediatez en su inicio, basta la extensión del parte de baja, pero más compleja y lenta en la resolución de situaciones indebidas.
También puede propiciar el fraude actuaciones con cierta dejación o excesiva complacencia a la hora de la concesión de algunas bajas y su control estricto. Y el abuso de extensión de partes de baja telefónicos (procesos NO COVID) o su mantenimiento por contacto telefónico, lo que tras el COVID se ha hecho más frecuente, y supone descansar en la buena voluntad del paciente, lo que en el fraude no existe.
Otra circunstancia que facilita comportamientos de fraude es el complemento de empresa, complemento colectivo, en la IT (incremento del porcentaje a pagar por estar de baja). Esta mejora pactada para el trabajador supone un gran logro social, pero a la contra puede ser incentivador de absentismo por IT indebido. Desgraciadamente para el trabajador enfermo la no existencia de complemento puede propiciar el presentismo, o sea trabajar enfermo.
Recordemos que en IT hay un pago según tramo de duración con una secuencia de porcentajes, salvo este complemento de empresa por convenio.
La secuencia de porcentajes según el tramo temporal en el que se encuentre el trabajador y es el siguiente:
-Del día 1º a 3º, no se percibe cantidad alguna.
-Del día 4º a 20º, solo se percibe el 60 por 100 de la base reguladora. –
Del día 21º en adelante, el 75 por 100 se percibe.
Con el complemento se añade hasta el 100% de estas cantidades desde el inicio lo que viene a significar que se cobra lo mismo estando de baja que trabajando y que la empresa abona las diferencias.
El absentismo por IT implica múltiples aspectos terapéuticos, preventivos, prestacionales económicos, productivos, normativos, pero todo ello resulta artefactado cuando hablamos de fraude o absentismo por IT fraudulento
¿Qué procesos son más propicios al fraude?
Los procesos psiquiátricos sobre todo los llamados procesos psiquiátricos menores no psicopáticos (ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos fóbicos, depresión) y los trastornos musculoesqueléticos con expresión dolorosa o limitante funcional y en general todos aquellos inespecíficos en los que las pruebas funcionales, analítica, pruebas de imagen o la exploración no es concluyente de que no haya síntomas, aunque se presuma funcionalidad dado su normal resultado.
¿En qué tramos de duración parece existir más fraude?
Resulta difícil por no decir imposible advertir el fraude en bajas cortas de unos pocos días, en las que el engaño queda sin advertir pues se sucede el alta sin apenas control. Son supuestos de fraude para atender necesidades personales imperiosas u ocio.
El fraude es más perjudicial para la Seguridad Social y las empresas en bajas más largas, mayor desembolso económico, y además para las empresas mayores perjuicios en producción, sustitución, competitividad empresarial o coste de oportunidad (aquellos bienes y servicios que dejaron de prestarse)
¿Es previsible el fraude?
En cierta medida sí.
Si entendemos que las bajas tienen una duración óptima un control para buscar explicación médica a la prolongación de ese proceso disminuirá el fraude, sin perjuicio de que muchos de estos controles pueden hacerse en “valoración” con acceso facilitado al historial médico, que puede servir sin cita presencial para dar por justificada esta duración prolongada por mala evolución o mala respuesta al tratamiento.
También se evita el fraude con control de “hiperfrecuentadores de baja” por procesos inespecíficos o que concluyeron con alta por parte de las inspecciones del INSS o las CCAA o en respuesta a solicitudes de alta confirmadas por mutuas
Hay procesos de baja que merecen mención especial son los denominados DEC Diagnósticos de Especial Control que referencian códigos diagnósticos diversos centrados en procesos que pudiéramos agruparlos como “lumbalgias” o “ansiedad”, en los que abunda el alargamiento indebido, baste decir que en esta agrupación diagnóstica encontraríamos los procesos que ocupan el primer y segundo lugar de bajas que alcanzan los 365 días.
¿Cuánto fraude existe?
Es difícil de cuantificar, pero si advertimos que en bajas de menos de un año controladas por el INSS se extienden tras reconocimiento médico el alta entorno al 15% por no estar justificadas, aunque este porcentaje se eleva al 24% de altas por no estar justificadas, cuando el control se hace sobre bajas “presuntamente altables”, es decir el 85% de las bajas si están justificadas en términos generales pero el resto no y cuando el control se centra en determinados tipos de procesos las bajas justificadas se reducen al 76%; podemos cuantificar la inadecuación, pero no toda inadecuación o prolongación de la baja como señalamos al principio es asimilable a fraude. Por otra parte, de las bajas que llegan al año el INSS resuelve el 32% con alta médica laboral, por entender no justificad su situación, Respecto del dato de control de ITs de menos de un año, señalar que no se controlan todas las bajas, así que no podemos dar un dato absoluto, sino sólo relatico.
Algunas fuentes de información cifran las bajas injustificadas en torno al 30%, y de la información sobre controles de IT el ministerio llegó a cifrar en 4 de cada 10 bajas como no justificadas, pero en sentido otras fuentes de información sindicales lo aminoran al 1,2 %.
El fraude en IT hay que demostrarlo, pero se carecen de datos oficiales en este sentido, así que nos manejamos que el eufemismo de bajas injustificadas, y más confuso aún con la denominación de bajas inadecuadas.
¿Cuál es el coste del fraude?
Repasemos algunos datos del coste de la IT reflejados en el último informe AMAT sobre absentismo 2021.
Coste en prestaciones 9.371 M, coste empresarial 9.131 M, coste de oportunidad (bienes y servicios que se habrían dejado de producir y prestar) estimado 87.439 M
https://prevencionar.com/media/2022/06/Informe-AMAT-ABSENTISMO-ITCC-2021-Avance-1CT-2022.pdf
Ya decimos que tenemos los datos del INSS sobre controles de IT y % de altas entendiendo no estaban justificadas, quedémonos con una cifra intermedia del 10%
Y aunque no todo es gasto y contención del gasto en la IT si consideramos un porcentaje de fraude como ese del 10% el coste de estas bajas no justificadas sería de 937 M en prestaciones, 913 M de coste empresarial y 8.743 M en coste de oportunidad. Es decir 10.593 M de euros.
Medidas para el control del fraude
Las siguientes medidas pretenden una adecuación den la duración de la IT, finalmente pueden contribuir al control del fraude
Lo que existe
- Medidas legislativas. Real Decreto 625/2014, de gestión de la IT. LGSS control de nuevas bajas con antecedentes de alta por las inspecciones medicas del INSS, sanción del fraude.
- Mayor hegemonía en el control de IT del INSS
- Convenios INSS CCAA para el control de IT
- Mayor implicación y colaboración de las mutuas, propuestas de alta, colaboración en prestación de servicios sanitarios
Que queda por hacer
- Análisis predictivo “big data” aplicado a la IT que consiste en el análisis de diversos factores tipo de proceso, edad, trabajo, duración de la baja, historia de procesos previos, pero finalmente obtenida la información de pacientes altables (que se encentran en presumible situación de alta médica por haberse recuperado) debe haber una acción personal de extender el alta cuando procede, es decir una cosa es obtener información sobre proceso de baja de dudosa situación y otra como proceder al control individual del caso, en un sistema de control con déficits estructurales de plantilla, mal pagados, y desmotivados, lo que disminuye su potencial controlador. El análisis predictivo del “alta laboral” o situaciones “altables” de la incapacidad, es de dudosa utilidad en aquellas incapacidades de mayor dificultad de objetivar el daño que ya concretamos son las lumbalgias y los trastornos psiquiátricos menores, pues el componente voluntario y actitudinal del trabajador de prolongar o mantener la incapacidad suele ser alto y la capacidad de objetivar el daño funcional por el controlador es baja. En la disminución del riesgo moral se precisan medidas sanitarias que faciliten la atención temprana y la colaboración e implicación entre médicos de primaria y especializada y los “controladores” inspecciones médicas del INSS y comunidades autónomas y mutuas.
- Control de hiperfrecuentadores en baja, por procesos no graves o de escasa entidad. Aquí topamos con la confidencialidad de los archivos, y esto sólo puede ser realmente y en la práctica utilizado por el INSS o por las inspecciones médicas de las comunicades autónomas.
- Compromiso de los ámbitos implicados en la IT de establecer protocolos conjuntos de vigilancia para el uso adecuado de la baja, implementar una mayor comunicación y acceso a la información entre el ámbito sanitario SPS, el prestacional INSS y mutuas y el ámbito laboral servicios de prevención y medicina del trabajo.
- Medidas de atención temprana, protocolizando unidades de atención temprana en procesos psíquicos y trastornos musculoesqueléticos para llegar de forma temprana al diagnóstico, iniciar tratamiento y procurar la más pronta y mejor recuperación funcional. No olvidemos que ambos tipos de procesos copan de forma destacada los procesos más numerosos tanto en incapacidades temporales de duración de 6 meses, como los que alcanzan los 10 meses, y los que llegan al año.
Reflexión sobre los problemas a la reincorporación laboral tras incapacidades médicas largas
Vicente Pardo, José Manuel. (2016). Reflexión sobre los problemas a la reincorporación laboral tras incapacidades médicas largas. Medicina y Seguridad del Trabajo, 62(242), 49-65. Recuperado en 31 de julio de 2022, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2016000100006&lng=es&tlng=es.
- Vigilancia desde atención primaria de las “banderas amarillas” en la prolongación de la IT. Entendiendo por banderas amarillas los factores del trabajador ajenos a la enfermedad causante o determinante de la incapacidad en ese momento y sus consecuencias limitantes que predicen alargarán la baja. Es decir, no aparecen en el diagnóstico del inicio de la baja, pero “satelizan” la situación de incapacidad. Estas “banderas amarillas en la población laboral en situación de baja, traen consigo un alargamiento de los procesos de incapacidad primero por la peor respuesta a los tratamientos, y la posible comorbilidad con otros procesos subyacentes y segundo por la pérdida de capacidades “actitudinales” que propicia una mayor fragilidad de la salud psico-física.
Los siguientes factores tienen asignado una posible prolongación de las situaciones de incapacidad laboral sobrevenida y pueden condicionar una mala evolución, peor respuesta a los tratamientos, mala adherencia a los mismos y una actitud negativa a la esperada curación o mejoría. Cuantos más factores se den mayor posibilidad del mantenimiento incapacitante y reticencia al retorno laboral
“Banderas Amarillas”:
- Cambios de trabajo La temporalidad y la estacionalidad en el empleo.
- Insatisfacción laboral y salarios bajos van ligados a una mayor duración de la incapacidad
- Carencia de “vocación” profesional. La precariedad de los empleos, hace difícil la motivación y actitud hacia el trabajo.
- Bajo nivel educativo, y de nivel socio-económico van de la mano de trabajos poco satisfactorios y mal pagados
- Trabajo a turnos o a horas intempestivas o “insociables”. Conciliación familiar y social complicada son un factor de riesgo de alargamiento de las incapacidades
- Percepción del trabajador de inestabilidad del puesto y de la empresa, van ligadas a incapacidades largas.
- Experiencia de tensión en el trabajo, insatisfacción laboral, relaciones pobres con compañeros o supervisores, y carencia de “implicación” profesional.
- Creencia de que el trabajo es perjudicial o peligroso. “Iatrogenia sanitaria” dando una información inadecuada; cuando así lo es, claro.
- Ambiente y clima de trabajo actual insatisfactorioy carente de apoyos.
- Situación laboral desfavorable. Desempleo. Contrato temporal o a tiempo parcial.
- Cambios de empresa o de la actividaden la misma
- Historia previa de larga discapacidad
- Antecedentes de procesos recurrentes
- Hiperfrecuentador. Quien tiene 4 bajas o más durante 4 meses, independientemente del diagnóstico y de la duración.
- Comportamientos emocionales erróneos. Individuos poco proactivos.
- Falta de ejercicio.
- Vida familiar insatisfactoria o problemática
- Antecedentes de procesos psíquicos
- Tiempos de espera asistencial o recursos públicos asistenciales deficientes.
- Edad superior a 55 años, aumenta la probabilidad de que el proceso se alargue. Tiene una base de sustentación biológica pues a más edad muchos procesos debutan con mayor incidencia, siendo propios de esa edad. A partir de esa edad los fenómenos degenerativos van apareciendo, máxime en trastornos musculoesqueléticos, donde son habituales y disfuncionales. El envejecimiento propicia una menor plasticidad para adaptarse a los cambios y a las exigencias físicas, lo que incide en menor resistencia a las demandas laborales. A más edad la respuesta a los tratamientos empeora y la evolución de muchos procesos es más lenta y de peor grado. A más edad el pronóstico empeora.
“Banderas Amarillas” en el alargamiento de la incapacidad laboral
